Saiba qual plano de saúde cobre internação de dependente químico

Quem já possui alguma experiência com internações de dependentes químicos ou já pesquisou bastante pelo tema, sabe que é possível realizar as internações a partir de convênios das clínicas de reabilitação com os planos de saúde.

Para saber qual plano de saúde cobre a internação de dependentes químicos, bem como se é de maneira total ou parcial, é importante primeiro conversar com cada clínica para conhecer os convênios e depois verificar com seu plano de saúde diretamente para conferir a cobertura.

Os planos de saúde podem apresentar coberturas a depender de regiões, problemas e doenças específicas. 

Para entender como cada plano funciona e como internar o dependente químico pelo plano de saúde siga no texto!

Como funcionam os planos de saúde?

Os planos de saúde são acordos existentes entre uma pessoa individual, grupo, família ou empresa através de um contrato, listando os serviços, apoios e doenças que podem ser utilizados desde que mensalmente seja pago o valor estipulado.

Para realizar a adesão é necessário documentos de identificação, exames médicos, análise do histórico médico familiar e da pessoa em questão, além da análise de risco das doenças já existentes e de suas possíveis evoluções.

Todos os planos de saúde em comércio passam pela validação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que analisa o rol de procedimentos disponíveis e os termos para contratação desse serviço.

Como funciona o plano de saúde para tratamento de dependente químico?

A dependência química se configura como uma doença biopsicossocial, ocasionada por diversos fatores: Ambientais, hereditários, sociais, traumas ocorridos durante a infância, violência e muitos outros.

Definido pelo CID-10 e CID-11 (Código internacional de doenças 10° edição e 11° edição) como um tipo de transtorno mental, assim como potencializa as chances de novos serem desenvolvidos.

Todo e qualquer tipo de doença listada no CID-10 possui o dever obrigatório de possuir tratamentos e serviços disponíveis nos planos de saúde, assegurando esse direito por lei através da lei 9.656/98.

Cada plano de saúde estipula um tipo de cobertura para dependência química a depender do valor mensal escolhido e tipo de plano, alguns cobrem os serviços a nível estadual, outros a nível nacional, assim como podem oferecer coparticipação (custear parte do tratamento) ou cobrir totalmente os custos.

Saiba como solicitar a assistência de plano de saúde

Para solicitar o auxílio do plano de saúde para dependência química é simples, siga esses três passos:

1. Conseguir uma solicitação médica para internação, basicamente um laudo médico atestando a condição da pessoa e que precisa da internação para poder se tratar, e que essas solicitações possua o CID da dependência química em questão.
2. Verificar a cobertura de seu plano de saúde para ver se pode se aplicar nesse contexto, pois dever de cobrir a dependência química o plano possui, porém a cobertura pode não ser nacional, o que prejudica em casos de internações em outro estado.
3. Entrar em contato com sua operadora de plano de saúde e informar a situação, apresentando os documentos cabíveis, assim como informando a clínica a qual está sendo pretendido o tratamento.

Como muitas clínicas possuem convênios diretos com planos de saúde, a comunicação pode ser intermediada pela clínica, que ajuda e facilita o processo.

Quem tem direito a esse tipo de serviço? Como comprovar?

Todo aquele que possuir um plano de saúde têm esse direito, pois está previsto por lei, mais especificamente na lei 9.656/98 que estando previsto como doenças ou problemas de saúde no CID-10, cada plano tem o dever de oferecer o tratamento.

Mesmo a alteração do rol da ANS como taxativo e a não cobertura de serviços fora dele, que aconteceu em 8 de junho de 2022, não mudou a previsão de cobertura da dependência química nos tratamentos, pois ela é prevista diretamente no rol.

A diferença é que a depender do plano ele pode ter convênio com certas clínicas e com outras não, devendo assim procurar o serviço das clínicas que possuem acordo com a operadora do seu plano de saúde.

Embora os planos de saúde tenham dificultado cada vez mais o acesso, ainda assim continua sendo um direito do consumidor, o não cumprimento desse direito é passível de processo judicial.

Internação: Existe limite de tempo na clínica de recuperação?

Sim. Tenho visto muitos sites de clínicas que falam sobre planos de saúde dizerem que é abusivo limitar o tempo da internação, porém não é assim que a lei opera, as coisas mudaram desde a lei 9.761/2019 que regulamentou sobre a nova política nacional de drogas.

Segundo esta lei, a internação de modo involuntário deve acontecer somente por 90 dias (três meses), e de modo voluntário por até 180 dias (seis meses), já a internação compulsória possui seu tempo determinado pelo juiz, podendo ser maior que 6 meses, caso seja considerado necessário.

O que acontece quando o plano de saúde nega a internação de dependente químico

Mesmo sendo seu direito, pode ser que ocorra algum tipo de negativa, caso isso ocorra você tem duas opções mais rápidas, reclamar sobre o caso diretamente com a ANS para que ela cobre a operadora do plano de saúde.

A segunda alternativa é recorrer em processo judicial contra a operadora de saúde, a processando para que a lei seja cumprida, é importante dizer que para recorrer a qualquer uma das alternativas ou mesmo as duas, é preciso se certificar que tudo estava correto e que o erro foi mesmo da operadora do plano de saúde.

O que diz a lei?

Como demonstrado e explicado durante o texto, a lei 9.656/98 garante o direito ao acesso da cobertura dos tratamentos em dependência química pelos planos de saúde, logo se não cumprida estará em descumprimento com a lei e o poder judiciário.

Um erro comum que pode ser cometido é querer exigir o tratamento de internação com um plano de saúde ambulatorial, esse tipo de plano só lhe dará cobertura para serviços e tratamentos ambulatoriais, sendo preciso a modalidade hospitalar para usufruir da internação.

Quais os tipos de internação são atendidos pelo plano de saúde?

Todos os tipos previstos na lei 9.761/2019, que são: Internação voluntária, internação involuntária e internação compulsória.

São esses os tipos previstos, pois esses são os tipos de internações permitidas por lei, qualquer outro tipo nos casos de dependência química pode ser considerado crime, pois se o processo não estiver em conformidade com a lei o plano não será obrigado a custear o tratamento.

Quais convênios o Grupo Recanto atende

Assim como determina a lei, o Grupo Recanto realiza e cobre todos os tipos de internações, que podem servir de entrada tanto para serviços particulares quanto através dos planos de saúde.

O Grupo Recanto possui convênios com os seguintes planos de saúde:

• Amil
• Bradesco
• Bacen
• Camed
• Capesesp
• Cassi
• Cassind
• Fisco saúde
• Fundação Assefaz
• Fusex
• Geap
• Golden Cross
• Medial saúde
• Postal saúde
• Saúde Caixa
• Saúde Excelsior
• Sulamérica
• Stellantis
• Unimed

Se o custeio do tratamento será integral ou parcial (coparticipação) depende de dois fatores: o primeiro, o tipo de convênio entre a clínica e o plano de saúde, segundo o tipo de plano que a pessoa interessada contratou da operadora de saúde.

Conclusão

O assunto sobre planos de saúde tem estado em alta ultimamente, com todas as notícias sobre o rol da ANS, assim como os fóruns e congressos sobre saúde acontecendo no Brasil e no mundo.

Contudo, a relação entre planos de saúde e clínicas de internação para dependente químico nunca foi fácil, mesmo sendo garantida por lei o tratamento, pois para eles é vista como um tratamento com potencial iatrogênico.

Isso se deve a natureza da doença em questão, a dependência química, que por mais parecida que seja é diferente das outras, e por vezes não é possível reestruturar a pessoa psicologicamente e socialmente em 3 ou 6 meses, quando passou boa parte de sua vida na dependência.

É um processo que em alguns casos requer paciência para mais de um processo de internação. Contudo, aqui no Grupo Recanto já foram mais de 14 mil famílias transformadas pelo modelo de tratamento e profissionais qualificados.